Forsikringsbegæring | Kongeriget Danmarks Hesteforsikring

Basis info

Forsikringstager navn

Adresse

Tlf.-/mobilnummer

E-mail

Information om Hesten

Er forsikringstager ejer eller kommende ejer af hesten?

Nej

Ejers navn

Ejers adresse

Er ejer bekendt med, at der anmodes om forsikring af hesten?

Nej

Hestens navn

Født den

Køn

Stangmål

Race

Chipnummer

Pasnummer

Stambogsnummer

Hestens farve

Hestens aftegn

Hestens anvendelse

Er hesten

Indkøbt/forventet indkøb

Egen avl

Købsdato

Købesum

Kr.

Sælger

Adresse

Er der foretaget en handelsundersøgelse?

Nej

Hvornår er handelsundersøgelsen foretaget?

Opsummering - Personoplysninger

Forsikringstager navn:

CustomerName

Adresse:

CustomerAddress

Tlf.-/mobilnummer:

CustomerPhone

E-mail:

CustomerMail

Opsummering - Hestens oplysninger

Er forsikringstager ejer af hesten?:

HorseInsuranceOwner

Navn:

HorseInsuranceOwnerName

Adresse:

HorseInsuranceOwnerAddress

Hestens navn:

HorseName

Født den:

HorseDateOfBirth

Køn:

HorseGender

Stangmål:

HorseHeight

Race:

HorseRace

Chipnummer:

HorseChipNumber

Pasnummer:

HorsePassportNumber

Stambogsnummer:

HorseHeritageNumber

Hestens farve:

HorseColor

Hestens aftegn:

HorseAppearance

Er hesten eget opdræt?:

HorseOwnBreed

Er hesten indkøbt?:

HorseOwnBreed

Købsdato:

HorsePurchaseDate

Købesum:

HorsePurchaseSum

Sælger:

HorsePurchaseSellerName

Adresse:

HorsePurchaseSellerAdress

Er der foretaget en handelsundersøgelse?:

HorseTrade

Hvornår er handelsundersøgelsen foretaget?:

HorseTradeDate

Opsummering - Hestens Sundhed

Halthed?:

HealthLimp

Halthed - Supplerende oplysninger:

HealthLimpOtherInformation

Uridelighed eller hovedrysten?:

HealthHeadshake

Uridelighed eller hovedrysten - Supplerende oplysninger:

HealthHeadOtherInformation

Hoste?:

HealthCough

Hoste - Supplerende oplysninger:

HealthCoughOtherInformation

Kolik eller mavesår?:

HealthColic

Kolik eller mavesår - Supplerende oplysninger:

HealthColicOtherInformation

Unormal adfærd?:

HealthBehavior

Unormal adfærd- Supplerende oplysninger:

HealthBehaviorOtherInformation

Anden skade eller sygdom?:

HealthInjury

Anden skade eller sygdom - Supplerende oplysninger:

HealthInjuryOtherInformation

Har du kendskab til om der er foretaget røntgenundersøgelse af hesten?:

HealthXray

Har hesten været redet jævnligt frem til dags dato?:

HealthUsage

Hvor længe?:

HealthUsageDate

På hvilket niveau?:

HealthUsageLevel

Årsag:

HealthUsageReason

Fremstår hesten i dag sund og rask?:

HealthDisplay

Begundelse:

HealthDisplayNotWell

Opsummering - Forsikringsanmodning

Ikrafttræden ønskes pr. (Angiv dato):

InsuranceEntryIntoForce

Livsforsikring:

InsuranceLife

Livsforsikring - Forsikringssum:

InsuranceLifeSum

Uanvendelighedsforsikring (Tillæg for Livsforsikrings):

InsuranceInapplicability

Uanvendelighedsforsikring - Forsikringssum:

InsuranceInapplicabilitySum

Sygeforsikring (Tillæg for Livsforsikrings):

InsuranceSickness

Sygeforsikring - Forsikringssum:

InsuranceSicknessSum

Akut operation (Kun livreddende operation, kan kun kombineres med Livsforsikring):

InsuranceUrgent

Senior Sygeforsikring (Kan ikke kombineres med andre forsikringer:

InsuranceSenior

Er der tale om et ejerskifte fra en tidligere police i Kongeriget Danmarks Hesteforsikring?:

InsuranceKDHPolicy

Sælgers navn:

InsuranceKDHPolicyOwnerName

Evt. Policenummer:

InsuranceKDHPolicyNumber

Er hesten forsikret i andet selskab:

InsuranceOtherCompany

Selskabets navn(Kopi af police vedhæftes):

InsuranceOtherCompanyName

Upload police:

InsuranceOtherCompanyNamePolicy

Er der udbetalt sygerefusion eller delvis erstatning?:

InsuranceOtherCompanyCompensation

Er du på noget tidspunkt blevet opsagt fra andet selskab?:

InsuranceOtherCompanyTermination

Selskabets navn:

InsuranceOtherCompanyTerminationName

Policenummer:

InsuranceOtherCompanyTerminationPolicy

Årsag:

InsuranceOtherCompanyTerminationCause

Ønsket betalingstermin:

InsurancePayment

Bekræftelse af oplysninger

Bekræftelse

Jeg ønsker de begærede forsikringer i Kongeriget Danmarks Hesteforsikring og bekræfter, at de afgivne oplysninger er korrekte, at de stillede spørgsmål er besvaret i overensstemmelse med sandheden, og at jeg er bekendt med at urigtige eller mangelfulde oplysninger kan medføre tab af retten til erstatning helt eller delvist.

Anvendelse af oplysninger

Jeg er indforstået med at Kongeriget Danmarks Hesteforsikring g/s kan indhente, anvende og videregive oplysninger, som er nødvendige for at vurdere min ansøgning om forsikring, herunder vurdere risikoprofil, og som er nødvendige for senere at kunne behandle anmeldte skader, og at Kongeriget Danmarks Hesteforsikring g/s kan videregive mine oplysninger til brug for administration, rådgivning, skadebehandling og risikovurdering, og videregive sædvanlige kundeoplysninger til samarbejdspartnere og underleverandører til brug for administration.

Elektronisk kommunikation

Elektronisk kommunikation om kundeforhold

Jeg er indforstået med, at der kan anvendes elektronisk kommunikation via e-mail og sms samt via digital post i forbindelse med mit kundeforhold hos Kongeriget Danmarks Hesteforsikring.

Nyhedsbrev

Jeg giver samtykke til at modtage nyheder om forsikringsprodukter, aktuelle tilbud og skadeforebyggende tiltag samt anden relevant information via brev, telefon, e-mail og sms. Du kan til enhver tid tilbagekalde ovennævnte samtykke ved at kontakte os.

Basis info

Information om Hesten

Har du kendskab til, om hesten lider af, tidligere har lidt af eller vist tegn på

Dokumenter

Forsikringer

Betaling af forsikringspræmie

Opsummering - Personoplysninger

Opsummering - Hestens oplysninger

Opsummering - Hestens Sundhed

Opsummering - Forsikringsanmodning

Bekræftelse af oplysninger

Elektronisk kommunikation